[공지] 신청서식 (글쓰기 전 반드시 읽고 신청하세요)

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작성자 운영자 작성일19-11-06 14:00 조회6,409회

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★★ 신청서식 미준수 시 서류발급 불가함을 알려드립니다 ★★
★작성양식 복사해서 신청 후  하단 필수첨부서류  첨부해주시기 바랍니다★

[글 작성 양식]
환자명 :                생년월일 :
신청인과의 관계 :
제출처 :
발급요청 기간 : 
발급요청 서류명 :
발급 방법 :  1. 팩스 - 번호 기재
                  2. 이메일
                  3. 방문수령 - 방문예정일 기재
                  * 우편발송은 불가합니다


- 사본발급은 기존에 작성된 기록에 대해서만 가능합니다.
- 기 작성되지 않은 진단서, 소견서 등을 요청하시는 경우 방문신청만 가능함을 알려드립니다.
- 사본발급 글 확인 후 평일기준 익일까지 처리를 원칙으로 하나 담당자 미 근무 시 기간이 더 소요될 수 있습니다.

- 온라인 사본발급 처리과정 : 사본발급 신청 글 작성 -> 담당자 구비서류 및 내용 확인 후  금액 및 계좌  문자발송
                                                                                  -> 병원계좌로 사본발급비용 입금 -> 담당자 입금확인 후 발급처리



[신청 시  필수 첨부서류] - 의료법 21조 등 관련법령에 따름.
1. 신청인이 환자 본인일 경우 (환자 휴대폰으로 본인인증)
  -> 첨부서류 불필요

2. 신청인이 환자의 친족일 경우 (배우자, 부모, 자녀, 배우자의 부모만 가능) (형제, 자매, 사위, 며느리 미해당)
  ->  환자 신분증,  환자의 자필서명 동의서, 신청인과 환자가 같이 나와있는 가족관계 증명서
            ( 동의서 서식은  상단 메뉴 중 [진료안내] - [의무기록사본발급안내] 에서 출력가능)

3. 신청인이 환자의 대리인일 경우
    (보험회사, 형제, 자매, 사위, 며느리, 그 외 친족, 친구, 지인 등 1,2번에 속하지 않는 모든사람)
  -> 온라인 신청 불가

  -> 다만, 형제ㆍ자매 요청 시 환자의  배우자, 부모, 자녀, 배우자의 부모가 모두 없음을 증명하는 자료 제출 시 가능
      (환자 기준 가족관계증명서,  환자의 배우자 기준 가족관계증명서 첨부)


  -> 환자가 교도소.구치소 수감 중인 경우 환자의 신분증을 수감확인서로 대체 가능
  -> 환자가 사망 / 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명 할 수 없는 경우
        / 행방불명 / 의사무능력자(금치산자) 의 경우 :
                                상단 메뉴 중 [진료안내] - [의무기록사본발급안내] 하단의 해당사항 구비서류 첨부